Главная / Анкета первичного пациента

Анкета первичного пациента

ШАГ 1
ШАГ 2
ШАГ 3
Личные данные
Имя*
Фамилия*
Отчество*
Возраст (полных лет)*
Рост, см*
Масса тела, кг*
Обычное артериальное давление*
Телефон*
Email*
Паспортные данные
Серия*
Номер*
Кем выдан*
Дата выдачи*
Адрес регистрации
Город*
Улица*
Дом*
Корп. / Стр.
Квартира
Адрес проживания
Город*
Улица*
Дом*
Корп. / Стр.
Квартира
Испытываете ли Вы страх перед проведением процедур?
Есть ли у Вас неблагоприятный опыт от предыдущих вмешательств?
Были ли у Вас осложнения после процедур? (если «да», укажите какие)
Были ли когда-нибудь негативные последствия после проведения накожной или инъекционной анестезии? (если «да», укажите какие)
Принимаете ли Вы какие-либо лекарственные препараты -витамины, БАДы, лекарства, контрацептивы, препараты, разжижающие кровь? (если «да», укажите какие)
Есть ли у Вас проблемы со свертываемостью крови?
Сон (8 и более часов)
Питание (ограничения, диеты)
Занятие спортом, гимнастика, физическая нагрузка
Ваша работа связана (ранее или сейчас) с вредными факторами: химическими, физическими (излучения, высокое давление, вибрации и т.д.)
Вредные привычки (курение, прием алкоголя и наркотических средств)
Перенесенные и сопутствующие заболевания
Заболевания сердца
Инфаркт миокарда
Наличие кардиостимулятора
Заболевания сосудов
Инсульт
Повышение или понижение артериального давления (если "да», то до каких цифр)
Заболевания легких
Бронхиальная астма
Заболевания желудочно-кишечного тракта
Заболевания печени
Заболевания почек
Заболевания щитовидной, паращитовидной железы, др. желез
Сахарный диабет
Травмы
Сотрясение головного мозга
Эпилепсия и др. заболевания центральной и периферической нервной системы
Заболевание крови
Нарушения сердечного ритма (укажите)
Заболевания ЛОР органов (уха, горла, носа)
Глаукома (повышение внутриглазного давления)
Заболевание костной системы, суставов
Заболевания кожи
Грибковые заболевания (были, есть)
Выявлен ли ранее положительный результат в исследовании на СПИД
Выявлен ли ранее положительный результат в исследовании на гепатит В, С
Выявлен ли ранее положительный результат в исследовании на туберкулез
Часто ли Вы болеете простудными заболеваниями
Была ли длительная необъяснимая лихорадка
Бывают ли длительные боли в горле или затрудненное глотание
Постоянно увеличены лимфатические узлы (железы)
Периодически появляются багровые или красные участки на коже, сыпь
Ночная потливость
Диарея (поносы)
Беспричинные головные боли
Отмечалась ли потеря веса в последние 6 месяцев
Венерические заболевания
Являетесь ли Вы донором
Проводились ли переливания крови (когда)
Проводились ли инъекции (внутримышечные, подкожные и др.) за последние 6 месяцев
Инфекционные заболевания
Онкологические заболевания
Проводилась ли лучевая терапия, химиотерапия за последние 10 лет
Операции (какие, укажите год)
Аллергические реакции
Бывает ли головокружение, потеря сознания, одышка при введении анестетиков или др. лекарственных препаратов?
На какие лекарственные препараты у Вас возникают другие аллергические реакции (если «да», укажите какие)?
Постоянно принимаю лекарственные препараты (укажите какие)
Проводилось ли лечение иных заболеваний за прошедшие дни, недели, месяцы
Состою на учете в лечебном учреждении
В каком году проводилось последнее общемедицинское обследование?
Для пациенток
Беременны ли Вы?
Являетесь ли Вы кормящей матерью?
Имеется ли нарушение менструального цикла?
Постоянно или периодически принимаете противозачаточные препараты?
Последнее посещение врача-гинеколога в этом году?
← Назад
Дальше →
Данные отправлены
Благодарим за обратную связь!
Вернуться на главную