О клинике
Документы
Вакансии
Оборудование
Блог
FAQ
Услуги
Консультация и диагностика
Первичная консультация у стоматолога
Конусно-лучевая компьютерная томография (3D KT)
Ортопантомография (ОПТГ)
Прицельная внутриротовая контактная рентгенография
Имплантация зубов
Имплантация Neodent
Имплантация Straumann
Имплантация Straumann SLA Active
Имплантация зубов all-on-4 (все на 4-х)
Виниры и коронки
Авторские виниры
Коронки E-max
Коронки из диоксида циркония
Протезирование на имплантах
Профессиональная гигиена и отбеливание
AIR FLOW - профессиональная гигиена зубов
Ортодонтическая гигиена зубов с брекетами
Отбеливание зубов ZOOM 4
Домашнее отбеливание зубов
Лечение зубов
Лечение кариесa
Реставрация зубов
Лечение корневых каналов
Лечение пульпита
Лечение периодонтита
Исправление прикуса
Самолигирующие металлические брекеты
Самолигирующие керамические брекеты
Лечение элайнерами FlexiLigner
Элайнеры Spark
Лечение ВНЧС
Хирургическая стоматология
Удаление зубов
Синус-лифтинг
Пластика уздечки языка и губ
Лечение рецессии десны
Кюретаж десен
Вестибулопластика
Наши работы
Отзывы
Цены
Акции
Беспроцентная рассрочка на брекеты на два года
Принимаем оплату по безналичному расчету от ИП!
Акция на самолигирующие брекеты H4
Консультация врача ортодонта со скидкой
Врачи
Контакты
Записаться на прием
+7 812 605-7735
г. Санкт-Петербург
ул. Тележная 32
+7 812 605-7735
с 9:00 – до 21:00
Санкт-Петербург, ул. Тележная 32
200м от метро
Обратный звонок
Стоматологическая клиника
Найти
+7 812 605-7735
с 9:00 – до 21:00
О клинике
Документы
Вакансии
Оборудование
Блог
FAQ
Услуги
Консультация и диагностика
Первичная консультация у стоматолога
Конусно-лучевая компьютерная томография (3D KT)
Ортопантомография (ОПТГ)
Прицельная внутриротовая контактная рентгенография
Имплантация зубов
Имплантация Neodent
Имплантация Straumann
Имплантация Straumann SLA Active
Имплантация зубов all-on-4 (все на 4-х)
Виниры и коронки
Авторские виниры
Коронки E-max
Коронки из диоксида циркония
Протезирование на имплантах
Профессиональная гигиена и отбеливание
AIR FLOW - профессиональная гигиена зубов
Ортодонтическая гигиена зубов с брекетами
Отбеливание зубов ZOOM 4
Домашнее отбеливание зубов
Лечение зубов
Лечение кариесa
Реставрация зубов
Лечение корневых каналов
Лечение пульпита
Лечение периодонтита
Исправление прикуса
Самолигирующие металлические брекеты
Самолигирующие керамические брекеты
Лечение элайнерами FlexiLigner
Элайнеры Spark
Лечение ВНЧС
Хирургическая стоматология
Удаление зубов
Синус-лифтинг
Пластика уздечки языка и губ
Лечение рецессии десны
Кюретаж десен
Вестибулопластика
Наши работы
Отзывы
Цены
Акции
Беспроцентная рассрочка на брекеты на два года
Принимаем оплату по безналичному расчету от ИП!
Акция на самолигирующие брекеты H4
Консультация врача ортодонта со скидкой
Врачи
Контакты
О клинике
Документы
Вакансии
Оборудование
Блог
FAQ
Услуги
Консультация и диагностика
Первичная консультация у стоматолога
Конусно-лучевая компьютерная томография (3D KT)
Ортопантомография (ОПТГ)
Прицельная внутриротовая контактная рентгенография
Имплантация зубов
Имплантация Neodent
Имплантация Straumann
Имплантация Straumann SLA Active
Имплантация зубов all-on-4 (все на 4-х)
Виниры и коронки
Авторские виниры
Коронки E-max
Коронки из диоксида циркония
Протезирование на имплантах
Профессиональная гигиена и отбеливание
AIR FLOW - профессиональная гигиена зубов
Ортодонтическая гигиена зубов с брекетами
Отбеливание зубов ZOOM 4
Домашнее отбеливание зубов
Лечение зубов
Лечение кариесa
Реставрация зубов
Лечение корневых каналов
Лечение пульпита
Лечение периодонтита
Исправление прикуса
Самолигирующие металлические брекеты
Самолигирующие керамические брекеты
Лечение элайнерами FlexiLigner
Элайнеры Spark
Лечение ВНЧС
Хирургическая стоматология
Удаление зубов
Синус-лифтинг
Пластика уздечки языка и губ
Лечение рецессии десны
Кюретаж десен
Вестибулопластика
Наши работы
Отзывы
Цены
Акции
Беспроцентная рассрочка на брекеты на два года
Принимаем оплату по безналичному расчету от ИП!
Акция на самолигирующие брекеты H4
Консультация врача ортодонта со скидкой
Врачи
Контакты
Главная
/
О клинике
/
Документы
/
Анкета первичного пациента
Анкета первичного пациента
Личные данные
Имя*
*
Фамилия*
*
Отчество
*
Пол
не выбрано
Не указано
Муж
Жен
Возраст (полных лет)
*
Рост, см
*
Масса тела, кг
*
Обычное артериальное давление
*
Телефон
*
E-mail
Паспортные данные
Серия
*
Номер
*
Кем выдан
*
Дата выдачи
*
Адрес регистрации
Город
*
Улица
*
Дом
*
Корп. / Стр.
Квартира
Адрес проживания
Совпадает с адресом регистрации
Город
*
Улица
*
Дом
*
Корп. / Стр.
Квартира
Личный анемнез
Испытываете ли Вы страх перед проведением процедур?
*
нет
да
Есть ли у Вас неблагоприятный опыт от предыдущих вмешательств?
*
нет
да
Были ли у Вас осложнения после процедур? (если «да», укажите какие)
*
нет
да
Были ли когда-нибудь негативные последствия после проведения накожной или инъекционной анестезии? (если «да», укажите какие)
*
нет
да
Принимаете ли Вы какие-либо лекарственные препараты -витамины, БАДы, лекарства, контрацептивы, препараты, разжижающие кровь? (если «да», укажите какие)
*
нет
да
Есть ли у Вас проблемы со свертываемостью крови?
*
нет
да
Индивидуальные особенности
Сон (8 и более часов)
*
нет
да
Питание (ограничения, диеты)
*
нет
да
Занятие спортом, гимнастика, физическая нагрузка
*
нет
да
Ваша работа связана (ранее или сейчас) с вредными факторами: химическими, физическими (излучения, высокое давление, вибрации и т.д.)
*
нет
да
Вредные привычки (курение, прием алкоголя и наркотических средств)
*
нет
да
Перенесенные и сопутствующие заболевания
Заболевания сердца
*
нет
да
Инфаркт миокарда
*
нет
да
Наличие кардиостимулятора
*
нет
да
Заболевания сосудов
*
нет
да
Инсульт
*
нет
да
Повышение или понижение артериального давления (если "да», то до каких цифр)
*
нет
да
Заболевания легких
*
нет
да
Бронхиальная астма
*
нет
да
Заболевания желудочно-кишечного тракта
*
нет
да
Заболевания печени
*
нет
да
Заболевания почек
*
нет
да
Заболевания щитовидной, паращитовидной железы, др. желез
*
нет
да
Сахарный диабет
*
нет
да
Травмы
*
нет
да
Сотрясение головного мозга
*
нет
да
Эпилепсия и др. заболевания центральной и периферической нервной системы
*
нет
да
Заболевание крови
*
нет
да
Нарушения сердечного ритма (укажите)
*
нет
да
тахикардия
брадикардия
мерцательная аритмия
экстрасистолия
другое
Заболевания ЛОР органов (уха, горла, носа)
*
нет
да
Глаукома (повышение внутриглазного давления)
*
нет
да
Заболевание костной системы, суставов
*
нет
да
Заболевания кожи
*
нет
да
Грибковые заболевания
*
были
есть
Выявлен ли ранее положительный результат в исследовании на СПИД
*
нет
да
Выявлен ли ранее положительный результат в исследовании на гепатит В, С
*
нет
да
Выявлен ли ранее положительный результат в исследовании на туберкулез
*
нет
да
Часто ли Вы болеете простудными заболеваниями
*
нет
да
Была ли длительная необъяснимая лихорадка
*
нет
да
Бывают ли длительные боли в горле или затрудненное глотание
*
нет
да
Постоянно увеличены лимфатические узлы (железы)
*
нет
да
Периодически появляются багровые или красные участки на коже, сыпь
*
нет
да
Ночная потливость
*
нет
да
Диарея (поносы)
*
нет
да
Беспричинные головные боли
*
нет
да
Отмечалась ли потеря веса в последние 6 месяцев
*
нет
да
Венерические заболевания
*
нет
да
Являетесь ли Вы донором
*
нет
да
Проводились ли переливания крови (когда)
*
нет
да
Проводились ли инъекции (внутримышечные, подкожные и др.) за последние 6 месяцев
*
нет
да
Инфекционные заболевания
*
нет
да
Онкологические заболевания
*
нет
да
Проводилась ли лучевая терапия, химиотерапия за последние 10 лет
*
нет
да
Операции (какие, укажите год)
*
нет
да
Аллергические реакции
Бывает ли головокружение, потеря сознания, одышка при введении анестетиков или др. лекарственных препаратов?
*
нет
да
На какие лекарственные препараты у Вас возникают другие аллергические реакции (если «да», укажите какие)
*
нет
да
на местные анестетики
на антибиотики
на сульфанилимиды
на препараты йода
на гормональные препараты
на другие лекарственные препараты
на пыльцу и растения
на пищевые продукты
на шерсть животных
на другие вещества
Постоянно принимаю лекарственные препараты (укажите какие)
*
нет
да
Проводилось ли лечение иных заболеваний за прошедшие дни, недели, месяцы
*
нет
да
Состою на учете в лечебном учреждении
*
нет
да
В каком году проводилось последнее общемедицинское обследование?
*
Закрыть
Записаться на приём
Администратор свяжется с Вами в течение 5-10 минут
Я согласен на передачу и обработку персональных данных в соответствии с
политикой конфиденциальности
ЗАПИСАТЬСЯ
Закрыть
Записаться на приём
Администратор свяжется с Вами в течение 5-10 минут
Я согласен на передачу и обработку персональных данных в соответствии с
политикой конфиденциальности
ЗАПИСАТЬСЯ
Закрыть
Хотите, мы Вам перезвоним?
Администратор свяжется с Вами в течение 5-10 минут
Я согласен на передачу и обработку персональных данных в соответствии с
политикой конфиденциальности
*
ОТПРАВИТЬ
Закрыть
Хотите, мы Вам перезвоним?
Администратор свяжется с Вами в течение 5-10 минут
Я согласен на передачу и обработку персональных данных в соответствии с
политикой конфиденциальности
*
ОТПРАВИТЬ