+7 812 605-77-35
+7 812 605-7735
Санкт-Петербург, ул. Тележная 32 м. Площадь Александра Невского 2
09:00—21:00 Как добраться
Версия для слабовидящих

Анкета первичного пациента

Заполните анкету сейчас, чтобы сократить время на оформление документов в клинике.

Данные пациента

1/5

Личные данные

Пол
Основная информация и контакты
Дата рождения
Основные показатели здоровья

Паспортные данные

Данные документа
Дата выдачи

Адрес пациента

2/5

Адрес регистрации

Адрес проживания

Совпадает с адресом регистрации

Особенности организма и образ жизни

3/5

Особенности организма

Испытываете ли Вы страх перед проведением процедур?
Есть ли у Вас неблагоприятный опыт от предыдущих вмешательств?
Были ли у Вас осложнения после процедур? (если «да», укажите какие)
Были ли когда-нибудь негативные последствия после проведения накожной или инъекционной анестезии? (если «да», укажите какие)
Принимаете ли Вы какие-либо лекарственные препараты -витамины, БАДы, лекарства, контрацептивы, препараты, разжижающие кровь? (если «да», укажите какие)
Есть ли у Вас проблемы со свертываемостью крови?

Образ жизни

Сон (8 и более часов)
Питание (ограничения, диеты)
Занятие спортом, гимнастика, физическая нагрузка
Ваша работа связана (ранее или сейчас) с вредными факторами: химическими, физическими (излучения, высокое давление, вибрации и т.д.)
Вредные привычки (курение, прием алкоголя и наркотических средств)

Заболевания

4/5

Перенесённые и сопутствующие заболевания сердца и сосудов

Заболевания сердца
Инфаркт миокарда
Наличие кардиостимулятора
Заболевания сосудов
Инсульт
Повышение или понижение артериального давления (если "да», то до каких цифр)

Иные перенесенные и сопутствующие заболевания

Заболевания легких
Бронхиальная астма
Заболевания желудочно-кишечного тракта
Заболевания печени
Заболевания почек
Заболевания щитовидной, паращитовидной железы, др. желез
Сахарный диабет
Травмы
Сотрясение головного мозга
Эпилепсия и др. заболевания центральной и периферической нервной системы
Заболевание крови
Нарушения сердечного ритма (укажите)
Заболевания ЛОР органов (уха, горла, носа)
Глаукома (повышение внутриглазного давления)
Заболевание костной системы, суставов
Заболевания кожи
Грибковые заболевания (были, есть)
Выявлен ли ранее положительный результат в исследовании на СПИД
Выявлен ли ранее положительный результат в исследовании на гепатит В, С
Выявлен ли ранее положительный результат в исследовании на туберкулез
Венерические заболевания
Являетесь ли Вы донором
Проводились ли переливания крови (когда)
Инфекционные заболевания
Онкологические заболевания
Операции (какие, укажите год)

Беспокоящие симптомы и аллергии

5/5

Беспокоящие симптомы

Была ли длительная необъяснимая лихорадка
Бывают ли длительные боли в горле или затрудненное глотание
Постоянно увеличены лимфатические узлы (железы)
Периодически появляются багровые или красные участки на коже, сыпь
Ночная потливость
Диарея (поносы)
Беспричинные головные боли
Отмечалась ли потеря веса в последние 6 месяцев

Аллергические реакции и общая информация

Бывает ли головокружение, потеря сознания, одышка при введении анестетиков или др. лекарственных препаратов?
На какие лекарственные препараты у Вас возникают другие аллергические реакции (если «да», укажите какие)?
Постоянно принимаю лекарственные препараты (укажите какие)
Проводилось ли лечение иных заболеваний за прошедшие дни, недели, месяцы
Состою на учете в лечебном учреждении
Проводилось ли общемедицинское обследование? (укажите, в каком году)

Я даю согласие на обработку персональных данных и соглашаюсь с политикой конфиденциальности

Ваше обращение успешно оформлено

Ваше обращение успешно оформлено

Спасибо за заявку! Ожидайте звонка администратора в течение 5–10 минут.